摘要：一名72岁的老年患者，1周前患者因受凉后出现日常活动即感胸闷、喘息，休息后缓解，伴咳嗽、咳痰，咳少许白色粘痰，等情况前来就医，门诊以“AECOPD”收入我科。经过无创呼吸机辅助通气联合药物治疗，患者症状缓解，基本恢复正常。
【基本信息】男，72岁
【疾病类型】Ⅰ型呼吸衰竭，慢性阻塞性肺病伴有急性发作
【就诊医院】马鞍山市中心医院
【就诊时间】2022年03月
【治疗方案】无创呼吸机辅助通气+头孢唑肟钠静脉滴注抗感染+二羟丙茶碱及沙丁胺醇雾化吸入舒张支气管+盐酸氨溴索祛痰+丙酸倍氯米松混悬液雾化吸入减轻气道炎症
【治疗周期】住院治疗10天，出院后1月返院复查
【治疗效果】患者胸闷、喘息症状消失，咳嗽、咳痰明显缓解，复查血气分析及胸部CT基本恢复正常
一、初次面诊
那天上午值班的时候，患者在家人的搀扶下来到了诊室内，我见他有些虚弱，便先让他坐下，然后询问这次是什么问题，患者说他这二十年来反反复复地咳嗽、咳痰，在每年冬春季节交换的时候比较容易发作，且全年会持续发作3个月以上，刚开始以为这是咽炎，所以就戒烟了一段时间，平时还会多喝水润嗓子，心想症状能够有所缓解。但咳嗽、咳痰的症状就一直没有消失过。尤其在最近1周的时候，咳嗽的症状加重，一阵一阵的咳嗽，不论白天还是晚上，几乎没有停过，咳的时候感觉喘不上气，有憋闷的症状，呼吸随之变得急促、频率增快。
简单询问病史后，便查看患者嘴唇发紫，手指甲也是青紫色的，初步怀疑有缺氧的症状，可能导致了呼吸衰竭，于是马上测一个指脉氧提示88%的氧饱和度，已经有缺氧的表现了，立即给予患者低流量吸氧，并在未开始吸氧时急查血气分析，结果提示二氧化碳分压37.3 mmHg、 氧分压55. 8mmHg、PH值7.282，结合患者症状及辅查结果，考虑存在慢性阻塞性肺疾病合并Ⅰ型呼吸衰竭，收入我科进一步治疗。
二、治疗经过
入院后患者的症状稍许缓解，为了进一步明确肺部感染的程度，立即完善血常规、胸部CT、C反应蛋白、尿常规、二便常规、心电图、心脏B超、心肌酶等检查，同时立即进行了查体：T36.7℃、P97次/分、R 22次/分、SP02 88%、BP130/70mmHg，呼吸稍促，口唇轻度发绀，颈软，颈静脉稍充盈，胸廓对称呈桶状，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿哕音，心率97次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢不肿。
该患者有胸闷、气促及呼吸困难等不适症状，应注意与支气管哮喘鉴别，但是在查体的时候没有闻及满肺哮鸣音，且无反复发作性喘息及其明显的外界诱因，故病情平稳后完善肺功能检查排出；同时该患者有长达20年的慢阻肺病史，此次发作后出现了胸闷、气促及夜间高枕卧位的症状，需要与心力衰竭相鉴别，但患者无双下肢水肿、咳粉红色泡沫样痰等症状，完善超声心动图后排除。
相关检查结果回示：白细胞 17.4x10^9/L、中性粒细胞百分比78.28%、C反应蛋白98.58mg/L，胸部CT检查:慢支炎、肺气肿征象;双肺散在纤维化灶、右肺中叶合并支气管扩张。其余检查结果未见明显异常。结合患者症状及相关辅助检查结果诊断为：慢性阻塞性肺疾病急性发作伴Ⅰ型呼吸衰竭。
图示：胸部CT检查:慢支炎、肺气肿征象;双肺散在纤维化灶、右肺中叶合并支气管扩张。
明确诊断后，治疗上先改善患者呼吸困难的症状，给予无创呼吸机辅助通气治疗，更好的缓解患者的呼吸困难症状，促进二氧化碳的排出；无创呼吸机辅助通气通过设定吸气压力及呼气压力，帮助患者打开陷闭的气道，保证呼吸过程顺利，纠正缺氧，而且有效的排出二氧化碳，让患者的病情得到缓解，纠正呼吸衰竭；在治疗的同时还需根据病情变化以及血气分析结果，调整无创呼吸机的参数，在达到通气目的的前提下，同时保证了通气的舒适性。
其次，患者入院血常规提示白细胞及C反应蛋白等炎症指标升高，考虑感染存在，而且感染诱发呼吸衰竭的急性发作。入院后给予头孢唑肟钠抗感染（在使用24-72小时后进行疗效评估，同时待药敏结果出来后调整用药），头孢唑肟钠的使用方法为静脉滴注，在使用头孢唑肟钠抗感染治疗的过程中，严密关注病情变化，预防头孢类药物过敏反应的发生，同时配合二羟丙茶碱及沙丁胺醇雾化吸入舒张支气管，盐酸氨溴索祛痰及丙酸倍氯米松混悬液雾化吸入减轻气道炎症等对症治疗。
三、治疗效果
患者既往有慢性阻塞性肺疾病多年，目前合并Ⅰ型呼吸衰竭。入院给予无创呼吸机辅助通气治疗，并辅助于头孢唑肟钠抗感染治疗、氨溴索注射液祛痰治疗、二羟丙茶碱及沙丁胺醇雾化吸入舒张支气管等西医综合治疗11天后，咳嗽、咳痰及呼吸困难等症状明显缓解，复查动脉血血气分析提示
氧合指数、二氧化碳分压基本恢复正常，患者及家属要求办理出院，嘱咐患者出院后规范吸入布地格福吸入剂控制慢阻肺及呼吸衰竭治疗，防止病情反复发作及进一步加重。
四、注意事项
1、长期家庭氧疗：既往有慢阻肺病史，出院后需继续家庭氧疗，建议以低流量吸氧为主，每日吸氧时间达到12小时以上。
2、饮食：通常免疫力低下是引起肺部感染的最主要危险因素，所以要加强营养，多进食富含蛋白及维生素的食物，比如鸡蛋，牛奶，瘦肉，新鲜的蔬菜水果等。
3、戒烟：吸烟是引起慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭发病的最主要原因，所以患者出院后应戒烟，同时避免被动吸烟，避免烟草中的有害物质对肺功能造成进一步的伤害。
4、定期复查：出院后1月左右返院复查血气分析、血常规、粪便常规、电解质和血脂等指标的异常，定期复查胸部CT。
5、不适就诊：通常咳嗽，咳痰，发热以及呼吸困难是肺部感染及呼吸衰竭比较常见的症状，若在平时的生活中出现了上述的症状，应该及时到正规医院就诊，以免耽误病情。
五、个人感悟
慢性阻塞性肺部疾病好发于老年患者，而长期吸烟是引起慢性阻塞性肺疾病的最主要原因。该案例中患者有长期吸烟史，所以在入院后应该对患者进行健康教育，劝导戒烟及避免被动吸烟，而慢性阻塞性肺疾病发展到晚期后，会出现一系列的并发症，包括呼吸衰竭，主要是由机体氧供给和二氧化碳排出不能满足代谢需要而引起的，主要表现为呼吸困难、发绀等。
该案例中患者有慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭，入院后除了积极的治疗原发病，控制感染，解痉平喘、减轻气道炎症等治疗，还应该积极的纠正患者的Ⅰ呼吸衰竭，主要是使用无创呼吸机辅助通气，而对于比较严重的患者，甚至需要气管插管建立人工气道，给予有创呼吸机辅助通气治疗等。
