多原发恶性肿瘤（Multiplerimary?malignant?NeoplasmmsMPMNs）指同一患者同时或相继发生两个或两个以上原发恶性肿瘤【1】。本文报道了我科多发性骨髓瘤合并黑色素瘤和肺癌多发性恶性肿瘤患者的一例。北京医院血液内科刘辉
1.临床资料
患者，女性，71岁。患者2003.6右下腹部因黑色素沉着，手术切除，病理:黑色素瘤，术后给予干扰素治疗，2004、4停止使用干扰素复查，血液常规发现淋巴细胞比例上升，50-65%之间，白细胞总数变动为7-11×109/L，淋巴细胞绝对值多次超过5×109/L，血色素、血小板正常，淋巴小，骨扫描无异常2004.10血液检查常规:WBC气体10.6×109/L，淋巴细胞64%，血色素，血小板正常。外周血液免疫分型异常淋巴细胞群占19.17%，CD19、CD5双阳性，同时CD23、CD20、CD22，符合慢性淋巴细胞白血病的表现，但异常淋巴细胞绝对值在5×109/L以下，诊断为单克隆b淋巴细胞增多症。体检:浅表淋巴结少，心肺无异常，肝脾少，骨无压痛。ESR、CRP正常，IgG上升19.8g/L，IgA和IgM下降，胸部CT:右肺上叶后段胸膜下不规则磨玻璃影，没有肿胀淋巴结。腹部和骨盆CT都没有看到肿胀的淋巴结。骨髓形态基本正常。临床观察。
2006出现轻度贫血，血色素100g/L左右，MCV稍大，白细胞，血小板正常，门诊试用维生素B12，叶酸治疗，效果不明显，血色素维持在100g/L左右。2007.6血色素下降到83g/L，白细胞、血小板正常，淋巴细胞57.8%，ESR870mm/h，晋升到38g/L，IgA0.25g/LIGM0.4g/L，血生化:TP95g/L，ALB39g/L骨髓形态:骨髓瘤细胞32.5%，可见双核、多核浆细胞。胸椎、腰椎、头部、骨盆x线检查未见骨质破坏。胸部CT:右肺上叶后段胸膜下不规则磨玻璃影，未见肿胀淋巴结。腹部和骨盆CT没有异常。外周血液免疫分型中异常淋巴细胞群占17%，免疫表与2004.10相同。诊断:多发性骨髓瘤IgG型IIA，相继给予DT方案(沙利度胺联合地塞米松)治疗4程、MP方案(马法兰联合强松)9程，2009.4胸部CT:原右肺上叶后段胸膜下不规则磨玻璃影此次范围增大，其内出现结节和致密影，考虑到肺癌的可能性，由于骨髓瘤进展，胸部结节穿刺活检暂时未进行，给予VAD化疗，效果差，2009.5继续随访。2009.7.28评测骨髓瘤VGPR，沙利度胺维持。
2010.5患者出现喘憋，胸水病理：肺腺癌，肿瘤标记物Ca125、Ca153、Ca199明显升高， 胸部CT:右侧大量胸腔积液，右肺中、下叶压迫形肺不张，纵隔、右肺门淋巴结肿大，左肺多发结节影及微结节影。诊断：肺癌。开始易瑞沙的治疗。2011年1月患者死亡。
2.讨论
近年来，随着临床诊断和治疗技术的发展和人类寿命的延长，MPMNs相关报道逐渐增加。其诊断标准多采用Warren′s诊断标准【1】：(1)每个肿瘤都必须是恶性的；(2)每个肿瘤必须有其独特的病理形态；(3)每个肿瘤必须是发生在不同的部位，互不延续，并能排除为转移性或复发性的可能。两癌发病间隔时间小于6个月者称为同时性MPC，超过6个月者称为异时性MPC。多原发恶性肿瘤的检出率国外文献报道为1.6%～10.7%，国内为0.35%～3.2%【4】。赵成锋等【5】报道了三个以上的MPMNs发病率，三、四、五种多原发癌的发病率分别为0.078 %、0.009 %、0.001 %。据Johsns【6】报道，1977年对1万人的调查显示，多原发癌的好年龄为50~70岁，随着年龄的增长多原发癌的发病率逐渐增加。多原发癌的好发部位因地、因国而异，日本以消化、呼吸、泌尿生殖系统多原发癌多见，欧美、中国则以生殖系统、乳腺、呼吸系统、消化系统多见。据文献报道，第二次恶性肿瘤的发病和第一次恶性肿瘤的间隔时间在1~3年以内，平均5~7年【7】，间隔时间越短，预后也越差。MPMNs的发病机制目前还不清楚，许多学者认为与宿主的易感性、机体免疫缺陷、理化环境因素、化疗、吸烟、不良生活方式等有关。本例患者2003.6诊断第一原发癌黑色素肿瘤，手术切除后接受干扰素治疗，未使用过畸形和突变药物，2004.4淋巴细胞增加血液科随访，半年后全面评价免疫表型诊断单克隆b淋巴细胞增加症，同时患者免疫球蛋白IgG增加，IgA指示器和IgM下降，但终端器官损伤和浆细胞增加2007.6浆细胞达32%，出现单克隆m蛋白，IgG定量达38g/L，伴贫血，符合多发性骨髓瘤诊断标准，确诊第二原发癌。2009.4胸部CT表明患者有肺癌的可能性，2010.5胸水病理确诊肺腺癌，确诊第三原发癌。多发性骨髓瘤和肺癌的确诊时间隔为3年，但淋巴细胞增高时有免疫球蛋白异常和肺不规则的玻璃影，发病时间可能接近。此外，该患者除确诊的三种恶性肿瘤外，还存在克隆性B淋巴细胞增多症，该病可能发展成慢性淋巴细胞白血病，因此患者有发生第四种恶性肿瘤的倾向。在多原发恶性肿瘤中消化道肿瘤较常见，其中又以胃癌、结肠癌居多，鼻咽癌、肺癌、皮肤恶性肿瘤及前列腺癌也较易发生【2，3】，本例患者出现的肺癌、皮肤黑色素瘤都是多原发恶性肿瘤中出现频率较高的恶性肿瘤，但多发性骨髓瘤患者合并肺癌和黑色素瘤非常罕见，提高对多原发恶性肿瘤的认识及警惕,有可能会使患者早期诊断,从而提高疗效。目前MPMNs的治疗原则应采取与单发肿瘤相同的原则,即根据肿瘤累及的器官、临床分期及细胞学类型等,在患者一般状况条件允许的情况下,适宜手术的尽量手术切除原发病灶,不宜手术的要尽量采用放疗或化疗等治疗手段,尽可能较少肿瘤负荷。MPMNs患者的预后也各不相同，主要与治疗的彻底性、早期诊断、病变部位、肿瘤的间隔时间、定期复查和患者的一般情况等因素有关。
