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摘要：一28岁男子1个月前无明显诱因出现胸闷、气短，为求进一步治疗，到我院就诊。结合超声心动图、甲状腺功能测定等检查，我判定为甲状腺功能减退性心包积液，对此我决定给予药物治疗。经过一个半月的护理，患者不适症状缓解，已顺利出院。
【基本信息】男、28岁
【疾病类型】心包积液
【就诊医院】北京中医药大学第三附属医院
【就诊时间】2021年4月
【治疗方案】药物治疗：左旋甲状腺素片，还原型谷胱肽
【治疗周期】住院治疗一个半月
【治疗效果】治疗效果满意，症状缓解，病情稳定
一、初次面诊
2021年4月，门诊来了一位28岁的患者，因“胸闷、气短1个月”来院就医。患者家属说1个月前无明显诱因出现胸闷、气短，伴咳嗽、咳灰白色痰，间断发作，多于劳累时加重，7天前感心前区疼痛，活动时明显，持续4～5分钟，休息后可缓解。经体格检查患者言语欠利，表情呆滞，皮肤略干燥，浅表淋巴结未触及肿大，甲状腺未触及肿大，心尖搏动于第5肋间左锁骨中线外侧1cm处，未触及震颤，心界稍大，心率60次/分，律齐，心音遥远，未闻及明显病理性杂音及心包摩擦音，四肢远端关节畸形、肿胀，活动受限，双下肢对称性非可凹性水肿。为做进一步诊断治疗，将患者收治入院。
二、治疗经过
患者入院后，我安排患者完善了治疗前的相关检查。超声心动图检查提示中至大量心包积液。血清心肌酶升高，以CK升高为主，而CK-MB升高不成比例；心电图提示肢体导联低电压、广泛导联T波低平（其中V4～V6导联T波倒置）。入院后心电图没有动态变化。患者自称3年前开始出现四肢关节肿胀、僵硬，且进行性加重，未明确诊断。否认类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等病史。无烟酒等不良嗜好。否认家族遗传病。结合患者发作性胸闷、气短，查体心界扩大，心音遥远，且超声心动图提示心包积液，可初步诊断为心包积液。
但入院后患者体温始终正常，多次检查血象结果正常，结核相关检查及自身免疫病相关检查结果未见异常，心包穿刺引流查肿瘤标志物、抗酸染色、病理等均未见阳性结果，故可以初步排除结核性心包炎、化脓性心包炎、肿瘤性心包炎与结缔组织病性心包炎；甲状腺功能测定结果提示甲状腺功能减退。结合患者病史、症状、体征及上述辅助检查结果，该患者被确诊为甲状腺功能减退性心包积液。
根据上述诊断结果，给予左旋甲状腺素片，同时给予还原型谷胱甘肽保肝，螺内酯、氢氯噻嗪利尿治疗。经治疗后病情稳定，通知家属可办理出院。叮嘱要定时来医院复查。
三、治疗效果
患者经药物治疗后，病情趋于稳定，恢复情况良好。较入院时出现的胸闷、气短，胸前区疼痛，伴咳嗽等症状都得到有效缓解。由心包积液所导致的双下肢对称性非可凹性水肿症状有所改善，治疗期间监测心包积液、血清酶学、甲状腺功能变化等，各项指标均显示无异常。叮嘱患者回去后要注意多休息，避免劳累。患者及家属对治疗效果满意。
四、注意事项
1.日常生活中家属要对患者投入更多的关心和照顾，这样有助于患者心情愉悦，可以更好的康复。
2.平时生活中要注意保暖避风，避免受凉感冒，清洁饮食，尽可能的减少感染风险，同时要避免豆制品的摄入以防止对肾脏产生负担。
3.日常的生活中一定要注意保持规律生活及饮食习惯，不要抽烟饮酒，三餐要清淡，多补充高热量、富含纤维素和蛋白质的食物。
4.遵循医嘱定时定量的服药，一定要避免擅自增减药量，停药，换药等，以免影响治疗效果。
5.避免劳累、俯卧以及过度躬曲运动。
五、个人感悟
整个治疗过程中，患者及家属都非常信任我们，也非常配合我们治疗。该病例属于发病隐袭，以血脂增高为早期表现，对临床出现的疲乏、无力及皮肤粗糙等甲减的特点缺乏认识，警惕性不高。该病例其病因诊断对治疗具有决定性意义，提示我们对不明原因的心包积液患者，应想到甲状腺功能减退症的可能。甲状腺功能检查能及早确诊本病，减少误诊。该病例的救治效果主要取决于及早诊断，及时给予甲状腺素替代治疗往往取得良好效果。
甲状腺功能减退性心包积液是中重度患者在病程进展中发生的以心包漏出液为特征的一种少见心包疾病。其对心血管系统的影响可因心排血量减低与心肌耗氧量减少所致，全心扩大较常见，并伴心包积液。甲状腺功能减退症发生心包积液的机制主要为甲状腺激素分泌明显下降，使机体器官、组织代谢缓慢，心包代谢也是如此，从而引起心包膜血管通透性增加，血管内液体及黏蛋白漏出，引起心包积液；同时心包膜淋巴回流不畅，大量黏蛋白在心包膜上沉积，心包毛细血管有效滤过压增高，反过来更促进心包积液的形成。因此，一定要引起重视。
