摘要：该患者是5天前受谅后出现阵发性串咳，咳白色粘痰，痰不易咳出来我院就诊，既往有慢性阻塞性肺疾病病史10年，结合患者病史、体征及相关检查诊断为慢性肺源性心脏病失代偿期。给予药物治疗后，患者不适症状缓解，现长期随访中。
【基本信息】女、78岁
【疾病类型】慢性阻塞性肺疾病伴急性下呼吸道感染，慢性肺源性心脏病失代偿期，心房颤动
【就诊医院】马鞍山市中心医院
【就诊时间】2022年01月
【治疗方案】头孢哌酮钠舒巴坦钠静脉滴注抗感染+二羟丙茶碱静脉滴注碱舒张支气管+西地兰缓慢静推控制心室率+盐酸氨溴索静脉滴注祛痰+利伐沙班抗凝
【治疗周期】住院治疗8天
【治疗效果】老太太咳嗽、气促等不适症状明显缓解出院
一、初次面诊
今年过年前值班的时候收来一位78岁的老太太，是我们科室的老病人了，虽然没有在我的床上住过，但还是比较熟悉的。于是，我进入病房时，她女儿正将她从轮椅扶到病床上，而老太太便和我热情的打招呼，但是老太太经这一活动、说话，呼吸明显急促起来，口唇也有发绀，我赶紧给她吸上氧。老太太女儿告诉我老太太没什么高血压、冠心病，但是反复咳嗽、咳痰有十多年了，常于受谅后及冬春季节上述症状再发，全年累计咳嗽时间达2-3月不等，咳少量白色泡沫痰及白粘痰，伴喘息，以晨起及夜间入睡前咳嗽为主，活动耐量逐年下降，活动后即感胸闷、气促，无胸痛，间断有双下肢水肿及尿量减少，夜间喜高枕卧位休息，偶有夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，多次我院门诊及外院住院均诊断为“慢阻肺病、肺心病”。
5天前老太太受谅后再发咳喘，阵发性串咳，咳白色粘痰，痰不易咳出，无畏寒、发热，无咯血及痰中带血，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，无潮热、盜汗、胸痛，院外给子口服药物治疗(具体用药不详)，症状无明显好转。现为进步治疗， 遂就诊于我院，门诊完善心电图、胸部CT等检查后，便立即以“AECOPD"收入我科治疗。老太太病来精神、饮食、睡眠差，大小便如常，近期体重无明显增减。
二、治疗经过
入院查体: T 36.8℃、P 96次/分、HR 140次/分、R 23次/分、BP 100/56mmHg、SP02 90%、急性病容，喘息貌，口唇无发甜，颈静脉稍充盈，桶状胸，胸骨无压痛，双肺呼吸运动对称无减弱，肋间隙增宽，双侧语颤减弱，未触及胸膜摩擦感或皮下捻发感，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性哕音，未闻及哮鸣音心界左下扩大，剑下心音增强，P2>A2，心率140次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，可扪及脉搏短拙，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音及心包摩擦音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，剑突下无压痛，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。双下肢轻度凹陷性水肿。
图示 ：胸部CT ：1、右肺中叶支气管狭窄，右肺中叶阻塞性不张，双肺多发小结节。 2、双肺散在感染灶：双肺散在纤维化、钙化灶。3、心脏增大，以双房增大为著。4、双侧少量胸腔积液，较前片增多。
门诊相关检查结果很快回示：门诊心电图: 1、心房颤动，平均心室率140次/分，2、室性早搏，3、左室高电压，4、ST-T改变，请结合临床。门诊胸部CT ：1、右肺中叶支气管狭窄，请结合临床、建议结合纤支镜检查明确性质;右肺中叶阻塞性不张，较2021-01 -21本院CT变化不大；双肺多发小结节，较前片未见明显变化。2、双肺散在感染灶：双肺散在纤维化、钙化灶。3、心脏增大，以双房增大为著。4、双侧少量胸腔积液，较前片增多。
看到门诊的检查结果以及询问病史和观察到的症状，有点担心老太太是否出现慢性肺源性心脏病 失代偿期的症状，如呼吸困难加重，夜间加重，常有头痛、失眠、食欲下降，白天嗜睡，由于缺氧、二氧化碳无法通过呼吸有效排出体外，甚至会出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等神经系统症状。呼吸衰竭表现可持续存在，也可在原发疾病加重后出现。肺循环压力增高，会因为右心长期负担过重而出现右心衰竭，右心衰竭症状除了胸闷、心悸等症状外，主要表现为全身器官、组织淤血的症状，如食欲缺乏、腹胀、恶心等。但好在老太太目前处于失代偿期早期，只是出现胸闷、心悸、咳嗽等不适症状，其它不适症状还没有发现，但也不能够掉以轻心，于是立即完善入院的相关检查，评估病情的具体程度，并为下一步的治疗计划提供依据。
入院后完成相关辅查:电解质：血常规五分类:血红蛋白111 g/L、白细胞9.9X109/L、中性细胞比率83.5%、B型钠尿肽: 906.1 pg/ml，电解质：钾2.90 mmol/L，肝功能、肾功能、心肌酶、凝血功能、腺病毒抗体、呼吸道合胞病毒抗体、肺炎支原体抗体、肺炎衣原体抗体均阴性，感染三项、血糖、血脂、结核抗体未见明显异常。根据老太太相关检查结果、病史及症状，目前诊断为：1、慢性阻塞性肺疾病伴急性下呼吸道感染 2、慢性肺源性心脏病 失代偿期 3、心房颤动。
明确诊断后，治疗上主要以以下几点为主：1、告病重，持续心电监护及低流量吸氧；保持呼吸道畅通，继续追踪相关铺查，并根据结果调整治疗用药；积极向老太太及家属沟通病情，做好医串沟通。2、抗感染：头孢哌酮钠舒巴坦钠(抗感染治疗3-5天评估疗效，据痰培养结果调整)，3、舒张支气管：二羟丙茶碱，4、祛痰:盐酸氨溴索，5、减轻心脏负荷：呋塞米缓慢静推，6、控制心室率：西地兰缓慢静推，7、老太太入院电解质提示低钾，予以口服氯化钾治疗，8、老太太心脏彩超支持肺心病诊断，心房纤颤目前心室率快，可予西地兰静脉滴注控制心室率，稳定后加用地高辛控制，主要控制感染，改善呼吸功能，诚轻肺动脉高压，根据评分建议抗凝治疗，首选利伐沙班，若经济不允许可选择华法林，但需监测INR数值在2-3之间，9、健康宣教:戒烟戒酒。建议接种肺炎球菌疫苗及流感疫苗。注意休息和保暖，避免受谅，避免剧烈运动，适度加强锻炼。避免食用冷、硬、生、酸、辣、甜的食物，避免暴饮暴食。
三、治疗效果
老太太在入院治疗后第3天，查房时精神、饮食较前稍好转，和我沟通的时候，已经不会出现明显气促的症状。入院治疗7天的时候诉咳嗽、气促较前缓解，无发热、寒战，无阵发性呼吸困难及端坐呼吸，无头痛、头昏，无恶心。查体：双肺叩呈清音，双肺未闻及湿性哕音及哮鸣音，心率83次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及。双下肢不肿。便给我诉苦，说在医院一天不自由，想出院回家慢慢恢复，综合评估老太太病情后，建议再继续住院治疗几天，当时老太太考虑哈便答应下来了，但是第2天查房的时候，老太太及家属便强烈要求办理出院，说在医院已经实在待不下去了，请示上级医师后便给予签字出院，并嘱咐老太太出院后定期来院复查，且出院任何不适症状后，应立即前往医院就诊。
四、注意事项
1、由于慢性肺心病合并心房颤动需要长期或终生治疗，因此需谨遵医嘱，在医生指导下服用治疗药物，切勿自行停药，以免引起病情恶化，同时还需要定期到医院复诊。
2、慢性肺心病的原发病多为呼吸系统慢性病，终末期往往需要长期家庭氧疗或家庭无创呼吸机治疗，其参数设置和使用方法均有很高的专业要求，需在医生指导下进行该项治疗。
3、注意保暖，流感季节避免去公共场所，有条件的家庭可注射流感疫苗和/或肺炎链球菌疫苗预防。
4、适当有氧运动，以自身能耐受的运动量为准，避免剧烈运动；呼吸功能训练非常关键，练习呼吸操，如缩唇呼吸、吹气球等均可以帮助患者锻炼呼吸肌肉力量，改善呼吸功能。
五、个人感悟
慢性肺源性心脏病简称慢性肺心病，该疾病主要是由慢性支气管-肺疾病、胸廓疾病或肺血管疾病引起肺循环阻力增加、肺动脉高压，进而引起右心室结构和功能改变。老年人肺心病以活动后呼吸困难为特征，分为代偿期和失代偿期两个阶段。
1、代偿期：心肺功能受损，但尚可代偿，症状相对较轻。主要表现为咳嗽，咳痰，气促，活动后出现喘息、呼吸困难、心慌、心悸（心跳加快，常伴有心慌）等，劳动耐力较前或较同龄人下降。
2、失代偿期：主要为呼吸衰竭和右心衰症状。表现为呼吸困难、喘息，夜间为甚，气促、心悸，活动后明显加重，常伴有头痛、失眠、食欲下降、腹胀、恶心，双下肢水肿等。
本文中的老太太已经开始出现了气促、心悸等失代偿期的症状，应引起重视，同时合并有心房颤动，病情相对危重，需要到专业医院就诊，在医生指导下治疗。避免自行治疗，以免延误病情。
